The Lancet - L’impatto psicologico della quarantena e come ridurlo: revisione rapida delle evidenze

I drastici interventi di sanità pubblica messi in campo per contrastare la diffusione del COVID-19 sono tutt’altro che privi di effetti avversi, come hanno ripetutamente ammonito gli esperti e la letteratura scientifica sta sempre più evidenziando. In particolare, le ripercussioni negative sulla sfera emozionale e psichica hanno un ruolo di primo piano. Si tratta di complicazioni non inaspettate, come evidenziato sin da febbraio scorso da una ricerca che ha esaminato i pregressi studi sulle conseguenze psicologiche della quarantena e, sulla base delle evidenze raccolte, ha fornito suggerimenti per mitigarle. Tuttavia, come è stato osservato (Butler D.J., 2020), gli obblighi di isolamento sociale imposti nell’epidemia da COVID-19 sono di gran lunga maggiori di qualunque intervento applicato in passato ed è prevedibile che le complicazioni psicologiche siano più rilevanti.

Il lavoro, a cura di un team di psicologici del King’s College di Londra, è stato pubblicato su The Lancet. Lo riassumiamo di seguito, traducendo integralmente le indicazioni fornite per contenere il disagio, i punti di forza e debolezza dello studio e le conclusioni. Le parti tradotte integralmente sono riportate in corsivo.

di Samantha K Brooks, Rebecca K Webster, Louise E Smith, Lisa Woodland, Simon Wessely, Neil Greenberg, Gideon James Rubin

Dipartimento di Medicina Psicologica, King’s College, Londra, UK

The Lancet 2020; 395: 912–20

(Traduzione di Rosa Anselmi)

Lo scopo della ricerca è fornire strumenti conoscitivi ai decisori politici poiché "le decisioni su come applicare la quarantena dovrebbero essere basate sulle migliori evidenze disponibili". Gli autori notano, infatti, che "la quarantena è spesso un’esperienza spiacevole per coloro che la sperimentano e che i potenziali benefici della quarantena di massa obbligatoria vanno soppesati attentamente rispetto ai possibili costi psicologici.  Il successo nell’applicazione della quarantena come misura di sanità pubblica – aggiungono - richiede che siano ridotti quanto più possibile gli effetti negativi ad essa associati".

La ricerca ha esaminato nel dettaglio 24 studi pubblicati in letteratura, condotti in dieci paesi e riguardanti persone poste in quarantena a seguito di diversi episodi epidemici: la SARS, l’Ebola, l’influenza H1N1 del 2009-2010, la sindrome respiratoria del Medio Oriente e l’influenza equina.  

La quarantena si associa spesso a ricadute psicologiche negative, alcune delle quali possono persistere per tre o più anni. L’elenco delle complicazioni è lungo e vede ai primi posti il disturbo da stress post-traumatico, la confusione e la rabbia, ma include anche altri effetti come, ad esempio, i disturbi d’ansia, la depressione, l’irritabilità e l’insonnia.

I fattori di stress sono stati suddivisi in quelli che agiscono durante la quarantena e successivamente ad essa. Tra i primi sono inclusi:  

-        la durata della quarantena, nel senso che più è lunga e più numerosi sono i disturbi

-        la paura dell’infezione per se stessi e per gli altri, in particolare per i propri cari

-        la frustrazione e il tedio, determinati dall’isolamento, dalla perdita della routine abituale e dalla riduzione dei contatti fisici e sociali

-        la mancanza di approvvigionamenti di base (ad es. cibo, acqua, vestiario), che causa frustrazione e continua ad essere associata ad ansia e rabbia anche dopo 4-6 mesi dalla fine della quarantena

-        l’inadeguatezza delle informazioni da parte delle autorità, descritte sovente come confuse e prive di trasparenza.

In secondo luogo vi sono le preoccupazioni finanziarie, che causano più disagi psicologici in coloro che hanno redditi bassi, e il timore di stigmatizzazione segnalato di frequente e potenzialmente influenzato dalla narrazione mediatica con il suo allarmismo e la drammaticità dei titoli.

 

"Cosa può essere fatto per mitigare le conseguenze della quarantena?

La quarantena può essere una misura preventiva necessaria durante gravi epidemie di malattie infettive. Tuttavia, questa revisione suggerisce che la quarantena è spesso associata a un effetto psicologico negativo. Ciò non è sorprendente durante il periodo di quarantena, mentre l’evidenza che un suo effetto psicologico può essere ancora riscontrato mesi o anni più tardi – seppur in base a un piccolo numero di studi – è più preoccupante e suggerisce la necessità che il processo di pianificazione della quarantena garantisca l’attuazione di misure efficaci volte a mitigarlo.

A questo riguardo i nostri risultati non forniscono una forte evidenza che particolari caratteristiche demografiche rappresentino fattori di rischio per esiti psicologici sfavorevoli dopo la quarantena e richiedano pertanto un’attenzione specifica. Tuttavia, la positività anamnestica per malattie mentali è stata presa in esame come fattore di rischio in un solo studio. La precedente letteratura suggerisce che una storia psichiatrica si associa a distress psicologico dopo aver sperimentato qualunque trauma legato a disastri ed è probabile che le persone con una salute mentale scadente già in precedenza necessitino di un sostegno aggiuntivo durante la quarantena. Sembrava anche esserci un'alta prevalenza di disagio psicologico negli operatori sanitari sottoposti a quarantena, sebbene ci fossero evidenze contrastanti sul fatto che questo gruppo avesse un rischio di disagio maggiore rispetto ai lavoratori non appartenenti all’area sanitaria soggetti a quarantena. Per i lavoratori della sanità è essenziale un sostegno da parte della dirigenza per facilitare il loro ritorno al lavoro e i dirigenti dovrebbero essere consapevoli dei potenziali rischi per il proprio staff sottoposto a quarantena in modo da prepararsi a un intervento precoce.

Mantenerla per il più breve tempo possibile

Le quarantene più lunghe sono associate a esiti psicologici peggiori, forse prevedibilmente dato che è plausibile che i fattori di stress riportati dai partecipanti [agli studi] potrebbero avere più di una conseguenza più a lungo sono stati sperimentati.

Limitare la durata della quarantena a quanto è scientificamente ragionevole in base ai periodi noti di incubazione e non adottare un approccio eccessivamente precauzionale sotto questo profilo minimizzerebbe l'effetto sulle persone. Inoltre, altre evidenze sottolineano l'importanza che le autorità rispettino la lunghezza della quarantena da loro stesse raccomandata e non la estendano.  Per le persone già in quarantena un'estensione, non importa quanto piccola, rischia di esacerbare qualsiasi senso di frustrazione o demoralizzazione. Imporre un blocco a tempo indeterminato di intere città senza un chiaro limite di tempo (come è stato visto a Wuhan, Cina) potrebbe essere più dannoso di procedure di quarantena rigorosamente applicate limitate al periodo di incubazione.

Dare alle persone più informazioni possibili

Le persone sottoposte a quarantena hanno spesso il timore di essere state infettate o di infettare gli altri. Sovente valutano anche in modo pessimistico qualunque sintomo fisico avvertito durante la quarantena. Questo timore è un evento comune per le persone esposte a una malattia infettiva preoccupante e potrebbe essere aggravato dalle informazioni spesso inadeguate che i partecipanti hanno riferito di aver ricevuto dai funzionari della sanità pubblica, lasciandoli incerti sulla natura dei rischi affrontati e sui motivi della quarantena imposta loro. Dovrebbe essere prioritario garantire che le persone in quarantena abbiano una buona conoscenza della malattia in questione e dei motivi della quarantena.

Fornire approvvigionamenti adeguati

I funzionari devono anche garantire che le famiglie in quarantena abbiano scorte sufficienti per i loro bisogni di base e, soprattutto, queste devono essere fornite il ​​più rapidamente possibile. Il coordinamento per l’erogazione degli approvvigionamenti dovrebbe idealmente avvenire in anticipo, con piani prestabiliti di conservazione e riallocazione per assicurare che le provviste non si esauriscano, come purtroppo è stato segnalato.

Ridurre il tedio e migliorare la comunicazione

Il tedio e l’isolamento causeranno angoscia; si dovrebbero dare consigli alle persone in quarantena su cosa possono fare per alleviare la noia e fornir loro suggerimenti pratici sulle tecniche di adattamento e di gestione dello stress. Avere un telefono cellulare funzionante è oggi una necessità, non un lusso, e quelli che scendono da un lungo volo per entrare in quarantena probabilmente accoglieranno un caricabatterie o un adattatore più volentieri di qualsiasi altra cosa. Attivare una rete sociale, anche se da remoto, non è soltanto una priorità fondamentale, ma l’impossibilità a farlo si associa non solo all'ansia immediata, ma all’angoscia a lungo termine. Uno studio suggerisce che la disponibilità di una linea telefonica di supporto, gestita da infermieri psichiatrici, fatta funzionare specificamente per le persone in quarantena potrebbe essere efficace per fornir loro una rete sociale. La possibilità di comunicare con i familiari e gli amici è parimenti essenziale. In particolare, i social media potrebbero avere un ruolo fondamentale per comunicare con le persone lontane, consentendo a chi è in quarantena di aggiornare le persone care sulla loro situazione e rassicurarle che stanno bene. Pertanto, fornendo a chi è in quarantena cellulare, telefoni, cavi e prese per dispositivi di ricarica e robuste reti WiFi con accesso a Internet per consentir loro di comunicare direttamente con i propri cari si potrebbero ridurre i sentimenti di isolamento, stress e panico. Anche se è questo obiettivo può essere raggiungibile in una quarantena forzata, potrebbe essere più difficile da conseguirsi in caso di diffusa quarantena in casa; paesi che impongono la censura sui social media e sulle applicazioni di messaggistica potrebbero anche avere difficoltà nel garantire le linee di comunicazione tra i soggetti in quarantena e i loro cari.

È anche importante che i funzionari della sanità pubblica diano indicazioni chiare alle persone in quarantena su cosa fare se presentano qualunque sintomo. Una linea telefonica o un servizio online predisposto specificamente per chi è in quarantena e con personale sanitario che possa fornire istruzioni sul da farsi nel caso manifestino sintomi della malattia aiuterebbe a rassicurare le persone che saranno assistite se si ammalano. Questo servizio dimostrerebbe a coloro che sono in quarantena che non sono stati dimenticati e che le loro esigenze di salute sono importanti quanto quelle del pubblico in generale. I vantaggi di una tale risorsa non sono stati studiati, ma è probabile che la rassicurazione possa successivamente ridurre sentimenti come paura, preoccupazione e rabbia.

Ci sono evidenze che suggeriscono che possono essere utili gruppi di sostegno dedicati specificamente alle persone sottoposte a quarantena domestica durante i focolai di malattia. Uno studio ha scoperto che disporre di un tale gruppo e sentirsi collegati ad altri che avevano vissuto la stessa situazione poteva essere un'esperienza valida, responsabilizzante e in grado di fornire quel supporto che potrebbero scoprire di non ricevere da altre persone.

I lavoratori della sanità meritano un’attenzione speciale

Gli operatori sanitari sono spesso messi in quarantena e questa revisione suggerisce che, come il grande pubblico, sono influenzati negativamente da atteggiamenti stigmatizzanti da parte di altri. Nessuno degli studi inclusi in questa revisione si è focalizzato sulle percezioni dei loro colleghi, ma questo sarebbe un aspetto interessante da indagare. Gli operatori sanitari in quarantena potrebbero anche essere preoccupati di causare una carenza di personale nel loro posto di lavoro e un sovraccarico ai colleghi e che le percezioni dei loro colleghi potrebbero essere particolarmente importanti. La separazione dal team con cui sono abituati a lavorare in stretto contatto potrebbe aggiungersi ai sentimenti di isolamento degli operatori sanitari in quarantena. Pertanto, è essenziale che si sentano sostenuti dai loro più vicini colleghi. E’ stato riscontrato che durante le epidemie di malattie infettive il supporto organizzativo protegge la salute mentale del personale sanitario in generale e i dirigenti dovrebbero prendere provvedimenti per assicurarsi che i componenti dello staff siano di supporto al loro colleghi in quarantena.

L’altruismo è meglio della costrizione

Forse per le difficoltà nel progettare uno studio appropriato, non abbiamo trovato alcuna ricerca che ha esaminato se la quarantena obbligatoria ha un impatto diverso sul benessere rispetto a quella volontaria. In altri contesti, tuttavia, sentire che gli altri trarranno beneficio dalla propria situazione può rendere le situazioni stressanti più facili da sopportare e sembra probabile che questo valga anche per la quarantena a domicilio. Rafforzare il concetto che la quarantena sta aiutando a mantenere gli altri al sicuro, comprese le persone particolarmente vulnerabili (come i giovanissimi, gli anziani o quelle con gravi patologie preesistenti) e che le autorità sanitarie sono sinceramente grate a loro può solo aiutare a ridurre l'effetto sulla salute mentale e l'adesione in coloro che sono in quarantena. Nella fattispecie, l'altruismo ha i suoi limiti se alle persone viene chiesto di restare in quarantena senza adeguate informazioni su come mantenere al sicuro le persone con cui vivono. È inaccettabile chiedere alle persone di auto-isolarsi a beneficio della salute della comunità, quando mentre lo fanno potrebbero mettere i loro cari a rischio.

Che cosa non sappiamo

La quarantena è una delle numerose misure di sanità pubblica per prevenire la diffusione di una malattia infettiva e, come mostrato in questa revisione, ha un notevole impatto psicologico sulle persone colpite. In quanto tale, bisogna domandarsi se altre misure di sanità pubblica che prevengono la necessità di imporre la quarantena (come il distanziamento sociale, la cancellazione di raduni di massa e la chiusura delle scuole) potrebbero essere più favorevoli. Sono necessarie future ricerche per stabilire l'efficacia di tali misure.

Vanno presi in considerazione i punti di forza e di debolezza di questa revisione. A causa dei vincoli di tempo data l'epidemia di coronavirus in corso, la letteratura considerata non è stata sottoposta a una valutazione formale della qualità. Inoltre, la revisione ha considerato solo le pubblicazioni peer reviewed e non ha esplorato la letteratura grigia potenzialmente rilevante. Le raccomandazioni fatte si applicano principalmente a piccoli gruppi di persone in strutture dedicate e in una certa misura in autoisolamento. Sebbene anticipiamo che molti dei fattori di rischio per gli esiti psicosociali sfaverevoli sarebbero gli stessi nei processi di contenimento più grandi (come di interi paesi o città), è probabile che vi siano differenze nette in tali situazioni, il che significa che le informazioni presentate in questa revisione dovrebbero essere applicate solo con cautela a tali situazioni. Inoltre, devono essere considerate le potenziali differenze culturali. Sebbene questa revisione non possa predire esattamente cosa accadrà o fornire raccomandazione utili per qualunque futura popolazione sottoposta a quarantena, ha offerto una panoramica delle questioni chiave e di come potrebbero essere corrette in futuro.

Sono da segnalare anche diverse limitazioni delle pubblicazioni esaminate: un solo studio ha seguito i partecipanti nel tempo, le dimensioni dei campioni erano generalmente piccole, pochi studi confrontavano direttamente i partecipanti sottoposti e non sottoposti a quarantena, le conclusioni basate su certi studi di popolazione (ad es. gli studenti) potrebbero non essere generalizzabili al grande pubblico e l’eterogeneità tra gli studi nelle misurazioni dei risultati rende difficili paragoni diretti. Vale anche la pena di puntualizzare che una minoranza degli studi ha valutato i sintomi dello stress post-traumatico con i metodi disegnati per misurare il disordine da stress post-traumatico nonostante la quarantena non sia definita un trauma nella diagnosi del disturbo da stress post-traumatico nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disordini Mentali.

I punti di forza di questa revisione includono l’analisi manuale degli elenchi bibliografici per individuare ogni lavoro non rintracciato nella ricerca iniziale, il contatto con gli autori che ci hanno fatto avere i testi integrali dei lavori non disponibili per intero online e la partecipazione di molti ricercatori allo screening [delle pubblicazioni] per migliorare il rigore della revisione.

 Conclusione

Nel complesso questa revisione indica che l’impatto psicologico della quarantena è di vasta portata, sostanziale e può durare a lungo. Non si intende suggerire che non si dovrebbe usare la quarantena; le conseguenze psicologiche del non usarla e di consentire la diffusione della malattia potrebbero essere peggiori. Tuttavia, privare le persone della loro libertà per il bene pubblico più ampio è spesso controverso e deve essere gestito con attenzione. Se la quarantena è essenziale, allora i nostri risultati indicano che le autorità debbono adottare tutte le misure per assicurare che l’esperienza sia sopportabile quanto più possibile. Ciò può essere conseguito: informando le persone di quanto sta accadendo e del perché, spiegandone la durata, offrendo attività pregnanti da fare durante la quarantena, fornendo informazioni chiare, assicurando la disponibilità degli approvvigionamenti essenziali (come cibo, acqua e medicinali) e rafforzando il senso di altruismo che le persone dovrebbero, giustamente, provare. I funzionari sanitari incaricati dell’attuazione della quarantena, che sono per definizione impiegati e di solito con un lavoro ragionevolmente sicuro, dovrebbero anche ricordare che non tutti sono nella medesima situazione. I risultati di questa revisione indicano che, se l’esperienza della quarantena è negativa, possono esservi conseguenze di lunga durata che colpiscono non solo le persone sottoposte alla quarantena, ma anche il sistema sanitario che l’ha gestita e i politici e le autorità sanitarie che l’hanno imposta."